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BASE BIDASOA - ESTUPEFAZIENTEEN KONTROLA / CONTROL DE ESTUPEFACIENTES
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MEDIKAMENTUA: MEDICACIÓN: 

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ADMINISTRAZIO-DATA: / FECHA ADMINISTRACIÓN:

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AKT. ZK.: / Nº DE ACT.:

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PAZIENTEAREN IZEN-ABIZENAK: / NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE:

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ANPOILA KOP.: / Nº DE AMPOLLAS:

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MEDIKU AGINTZAILEAREN IZEN-ABIZENAK: / NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE MEDICINA:

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ELKARGOKIDE ZK.: / Nº DE COLEGIACION:

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FARMAKOA EMAN DUEN MEDIKUAREN EDO ERIZAINAREN IZEN-ABINEZAN: / NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL DE MEDICINA O ENFERMERIA QUE HA ADMINISTADO EL FARMACO :

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MEDIKAZIO STOCKA HELDUAROAN ESKU HARTZEKO MOTXILA: / STOCK MEDICACION MOCHILA DE INTERVENCION ADULTA:

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MEDIKAZIO STOCKA ESKU-HARTZE PEDIATRIKOKO MOTXILARENA: STOCK MEDICACION MOCHILA DE INTERVENCION PEDIATRICA:

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MEDIKAZIO STOCKA ANBULANTZIA KUTXAN: / STOCK MEDICACION CAJETIN AMBULANCIA:

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MEDIKAZIO STOCKA BASEKO BILTEGIAN: / STOCK MEDICACION ALMACEN BASE: