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Proyecto de mediación intercultural sociosanitaria

FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDIACIÓN INTERCULTURAL SOCIOSANITARIA

Mediante este formulario se solicitará el servicio de mediación interculutural sociosanitaria:

  • Área de trabajo: cualquier centro de salud u hospital de la OSI Bidasoa y OSI Donostialdea.

  • Servicio con cita previa, que deberá realizarse con la mayor antelación posible (idealmente con 48-72 horas de antelación) rellenando este formulario.

  • Horario de contacto: de lunes a viernes de 8:00 a 15:00

Solo se solicita la información estrictamente necesaria para poder organizar la intervención de una manera eficaz (* indica que la pregunta es obligatoria).

Puede acceder a la política de protección de datos de la entidad en este enlace: https://bio-gipuzkoa.eus/legal/proteccion-de-datos/

Hay 13 preguntas en la encuesta.
DATOS DE CONTACTO DE QUIEN RELLENA EL FORMULARIO
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NOMBRE Y APELLIDOS DE QUIEN RELLENA EL FORMULARIO
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TELÉFONO DE QUIEN RELLENA EL FORMULARIO
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CORREO ELECTRÓNICO DE QUIEN RELLENA EL FORMULARIO
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PERFIL DE QUIEN RELLENA EL FORMULARIO
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PAÍS DE ORIGEN DEL / LA PACIENTE
TELÉFONO DEL / LA PACIENTE (con previa autorización del / la paciente)
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FECHA DE LA CONSULTA
Abrir el selector de fecha y hora

Formato: dd.mm.aaaa

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HORA DE LA CONSULTA
Para servicios solicitados con menos de 48h laborales de antelación por favor ponerse en contacto telefónicamente (633148057).
(Esta pregunta es obligatoria)
CENTRO SOCIOSANITARIO
ESPECIFIQUE EL LUGAR/CONSULTA
(Esta pregunta es obligatoria)
OBJETO DE LA CONSULTA
Breve explicación sin información confidencial. Ej.: explicar los resultados de una prueba, primera visita...
(Esta pregunta es obligatoria)
COMBINACIÓN LINGÜÍSTICA DE LA CONSULTA
PROTECCIÓN DE DATOS

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