Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters.

"Bizi tabakorik gabe" programarako formularioa

Formulario hau "Bizi tabakorik gabe" programako gorabehera teknikoak konpontzeko diseinatuta dago, eta programan aktibo dauden pazienteentzat da. Erreferentziazko osasun-profesionala programan gaitu bazaitu eta gorabeheraren bat baduzu, bete ezazu formulario hau adierazitako datuekin.

Oharra: Formularioa ikusteko arazorik baduzu edo telefono bidez artatzea nahi baduzu, jarri harremanetan herritarren CAUrekin, OSAKIDETZAren doako telefonora deituta (900 20 30 50), eta 2. aukera hautatuta.

 

17 galdera daude inkestan.
Pazientearen datuak
Bete hurrengo datuak
(This question is mandatory)
OTI

Adibidea: 

TIS de ejemplo

(This question is mandatory)
Izena
(This question is mandatory)
Jaioteguna
Open the date time chooser

Formatua: uuuu.hh.ee

Komunikatzeko bidea
(This question is mandatory)
Helbide elektronikoa
Adibidez: paciente@dominio.eus
(This question is mandatory)
Telefonoa
Intzidentziaren datuak

Deskribatu arazoa. Zenbat eta xehetasun handiagoz deskribatu gertatutakoa, orduan eta hobeto lagunduko dizugu.

Cuanto mayor sea la descripción y el detalle de lo ocurrido, mejor podremos ayudarle.

(This question is mandatory)
Gorabehera
Deskribatu eta zehaztu arazoa
(This question is mandatory)
Gorabeheraren data
Open the date time chooser

Formatua: uuuu.hh.ee

(This question is mandatory)
Gorabeheraren ordua
Datuak Babesteko Politika
(This question is mandatory)

DATUEN BABESARI BURUZKO INFORMAZIOA

Interesdunari jakinarazten zaio Osakidetza-Euskal osasun zerbitzuak tratatuko dituela haren datu pertsonalak. HERRITARREN ARRETA tratamenduaren helburua da Osakidetzak eskaintzen dituen izapide eta zerbitzuei buruz herritarrek eskura dauden bideen bidez egindako informazio-eskaerak, gorabeherak eta bestelako kontsultak kudeatzea, interes publikoko eginkizuna betetzeko edo tratamenduaren arduradunari esleitutako botere publikoak erabiliz. Lege-betebeharrik izan ezean, ez zaie lagako daturik hirugarrenei. Interesdunak eskubidea du bere datuak eskuratzeko, zuzentzeko, ezabatzeko, bai eta tratamendua mugatzeko edo tratamenduari uko egiteko ere. Datuak babesteari buruzko informazio gehiago duzu webgune honetan: https://www.osakidetza.euskadi.eus/datuenbabesa

 

Itxi