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Formulario para el programa "Vive sin tabaco"

Este formulario está diseñado para la resolución de incidencias técnicas del programa “vive sin tabaco” y está dirigido a personas activas en dicho programa. Si tu profesional sanitario de referencia te ha habilitado en el programa y tienes alguna incidencia, rellena el siguiente formulario con los datos que se indican.

Nota: Si tiene problemas con la visualización del formulario o desea atencion telefónica, póngase en contacto con el CAU ciudadano, llamando al teléfono gratuito de OSAKIDETZA 900 20 30 50 escogiendo la opción 2.

Hay 17 preguntas en la encuesta.
Datos del paciente
Rellene los siguientes datos.
(Esta pregunta es obligatoria)
TIS

Ejemplo: 

TIS de ejemplo

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Nombre completo
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Fecha de nacimiento
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Datos de contacto
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Cuenta de correo
Ejemplo: paciente@dominio.eus
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Teléfono
Datos de incidencia

Describa el problema.

Cuanto mayor sea la descripción y el detalle de lo ocurrido, mejor podremos ayudarle.

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Describe y detalla tu problema
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Política de Protección de Datos
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Se informa a la persona interesada de que sus datos personales serán tratados por Osakidetza – Servicio vasco de salud. La finalidad del tratamiento ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA es la gestión de solicitudes de información, incidencias y otras consultas realizadas por la ciudadanía, a través de los distintos canales disponibles, sobre los trámites y servicios que ofrece Osakidetza, conforme al cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento. No se cederán datos a terceros, salvo obligación legal. La persona interesada tiene derecho de acceso, rectificación, supresión de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento. Podrá ampliar información en materia de protección de datos en la siguiente dirección web: https://www.osakidetza.euskadi.eus/protecciondatos